广州哪里看白癜风比较好
一、选择治疗措施时主要考虑因素
(一)病期:分为进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分(VIDA)[1]、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果。①VIDA积分:根据新皮损或原皮损扩大出现时间,近6周出现4分,近3个月出现3分,近6个月出现2分,近1年出现1分,至少稳定1年为0分,至少稳定1年且有自发色素再生-1分;总分>1分即为进展期,≥4分为快速进展期;②临床特征:出现皮损边缘模糊、炎性白癜风(包括瘙痒、红斑等)、三色白癜风、纸屑样白斑或色素减退斑等临床表现,可判定为进展期白癜风[2];③同形反应:皮肤损伤部位1年内出现白斑,损伤方式可以是物理性(创伤、切割伤、抓伤、机械摩擦、持久压迫、热灼伤、冷冻伤)、化学性、过敏性(变应性接触性皮炎)或其他炎症性皮肤病、刺激性反应(接种疫苗、文身等)、治疗性(放射治疗、光疗)等;④Wood灯检查结果:皮损颜色呈灰白色,边界欠清,Wood灯下皮损面积>目测面积,提示为进展期。以上4条符合任何1条即可考虑病情进展。稳定期判定:①VIDA积分为0分;②临床特征:白斑呈瓷白色,边缘清晰或色素沉着;③无同形反应(≥1年);④Wood灯:皮损颜色呈白色,边界清晰,Wood灯下皮损面积≤目测面积。以上4条符合至少两条即可提示稳定期。可同时参考激光共聚焦扫描显微镜(简称皮肤CT)[3]和皮肤镜图像改变,辅助诊断。
(二)白癜风严重程度评级:1级为轻度,白斑面积<1%;2级为中度,白斑面积1%~5%;3级为中重度,白斑面积6%~50%;4级为重度,白斑面积>50%。手掌面积约为体表面积的1%。对于<1%体表面积的白斑,可参考手掌指节单位评定,一个手掌面积为32个指节单位,掌心面积为18个指节单位,1个指节单位占0.03%[4]。白斑面积可按白癜风面积评分指数(vitiligoareascoringindex,VASI)判定,VASI=∑(身体各部占手掌单元数)×该区域色素脱失所占百分比,VASI值0~100[5]。白斑面积还可借助白癜风严重程度评分系统(vitiligoextentscore)(http://www.vitiligo-calculator.com/)在线评分或者进行图表对比判定[6]。
(三)型别:根据2012年白癜风全球问题共识大会(VGICC)及专家讨论,分为节段型、寻常型、混合型及未定类型白癜风[7]。①节段型(segmentalvitiligo):指沿某一皮神经节段分布(完全或部分匹配皮肤节段)的单侧不对称白癜风,少数可双侧多节段分布;②非节段(寻常)型(non-segmentalvitiligo,vitiligovulgaris):包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型;散发型指白斑≥2片,面积为1~3级;泛发型为白斑面积4级(>50%);面颈型、肢端型、黏膜型均可发展为泛发型;③混合型:1~2年内出现节段型与非节段型并存;④未定类型(原局限型):指单片皮损,面积为1级,就诊时尚不能确定为节段型或非节段型。
(四)疗效:面颈节段型疗效好,肢端型、黏膜型疗效差。病程越短,疗效越好。儿童疗效优于成人。
二、治疗原则
(一)进展期白癜风:
1.未定类型:可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司软膏、吡美莫司乳膏)等,也可外用低浓度光敏药如<0.1%的甲氧沙林(8-MOP),维生素D3衍生物;可选308nm准分子激光、准分子光或局部窄谱中波紫外线(NB-UVB)。快速进展期可考虑系统用激素。
2.非节段型与混合型:VIDA积分>3分考虑系统用激素、中医中药、NB-UVB、308nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗时宜用正常起始量的1/2~1/3,可联合系统用激素或抗氧化剂,避免光疗引起的氧化应激导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。
3.节段型:参考进展期未定类型治疗。
(二)稳定期白癜风:
1.未定类型:外用光敏剂(如8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等,自体表皮移植及黑素细胞移植,局部光疗参考进展期未定类型。
2.非节段型与混合型:光疗如NB-UVB、308nm准分子光及准分子激光等,中医中药,自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期未定类型。
3.节段型:自体表皮移植或黑素细胞移植(至少稳定6个月以上)[8],包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期未定类型治疗。
三、治疗细则
(一)激素治疗:
1.局部外用激素:适用于白斑累及面积<3%体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素应在专科医师指导下使用,面部、皱褶及柔嫩部位皮肤用1个月后应更换为钙调神经磷酸酶抑制剂,肢端可持续使用。激素避免用于眼周。如果连续外用激素治疗3~4个月无复色,则表明激素治疗效果差,需更换药物或者联合其他局部治疗方法。
2.系统用激素:主要适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风,可小剂量口服泼尼松0.3mg·kg-1·d-1,连服1~3个月,无效中止;见效后每2~4周递减5mg,至隔日5mg,维持3~6个月。或复方倍他米松注射液1ml肌内注射,每20~30天1次,可用1~4次或根据病情酌情使用。
(二)光疗:
1.局部光疗:NB-UVB每周治疗2~3次,根据不同部位选取不同的初始治疗剂量,或者在治疗前测定最小红斑量(MED),起始剂量为70%MED,根据红斑反应情况确定下一次照射剂量。同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间<24h,治疗剂量增加10%~20%,直至单次照射剂量达到3.0J/cm2(Ⅲ型、Ⅳ型皮肤);如果红斑持续超过72h或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少20%~50%;如果红斑持续24~72h,应维持原剂量继续治疗。308nm单频准分子光、308nm准分子激光应每周治疗2~3次,治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整参考NB?UVB使用指南。
2.全身NB-UVB治疗:适用于皮损散发或泛发全身的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2~3次,初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB-UVB类同。NB-UVB比补骨脂素光化学疗法(PUVA)治疗方便,治疗后眼睛不需要遮光保护,光毒性反应少。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越大疗效越好,累积剂量越大,皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应越多。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受(平台期)出现有关[9-11]。平台期,一般指光疗持续照射超过20~30次后,连续照射无色素恢复;如出现平台期应停止治疗,休息3~6个月,起始剂量以MED开始(区别于初次治疗的70%MED)。如果治疗3个月无效或治疗6个月复色<25%,应考虑停止治疗。只要有持续复色,光疗通常可继续;不建议进行维持性光疗。快速进展期光疗剂量宜从100mJ起始,联合系统用激素治疗,可避免光疗诱发的同形反应。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型;面颈、躯干疗效优于肢端。
3.光疗联合治疗:光疗联合疗法效果优于单一疗法。光疗联合治疗方案主要有:口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光治疗、皮肤磨削术、点阵激光导入激素治疗等。
4.光化学疗法:由于其疗效不优于NB-UVB,且不良反应多,已被NB-UVB取代。
(三)移植治疗:适用于稳定期白癜风患者(稳定6个月以上),尤其适用于节段型白癜风患者,其他型别白癜风暴露部位皮损也可采用。治疗需考虑白斑的部位和大小,进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用移植方法有自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。自体表皮片移植操作简单,疗效较好。移植与光疗联合治疗可提高疗效。
(四)钙调神经磷酸酶抑制剂:外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗应持续3~6个月,间歇应用可更长。面部和颈部复色效果最好。特殊部位如眶周可首选,黏膜部位和生殖器部位也可使用[12]。此类药物无激素特别是强效激素引起的不良反应,但要注意可能会增加局部感染如毛囊炎、痤疮的发生率。钙调神经磷酸酶抑制剂可作为维持治疗用药,在白癜风皮损成功复色后每周2次外用3~6个月,可有效预防复发或脱色现象[13]。
(五)维生素D3衍生物:可外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏每日2次[14]。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308nm准分子激光等联合治疗[15],也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗的疗效。
(六)中医中药:辨病结合辨证,可分为进展期和稳定期2个阶段,形成与之相对应的4个主要证型:风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证,稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主,疏风清热利湿,疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,根据部位选择相应引经药。
(七)脱色治疗:主要适用于白斑累及体表面积>95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗,在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒,以避免光损伤及复色。
1.脱色剂治疗:20%氢醌单苯醚,每日2次外用,连用3~6周;也可用20%氢醌乳膏,开始用10%浓度,以后每1~2个月逐渐增加浓度。每天外用2次,先脱色曝光部位,再脱色非曝光部位,1~3个月可见效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收,搽药后2~3h禁止接触他人皮肤。
2.激光治疗:可选Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。
(八)遮盖疗法:用于暴露部位皮损,采用含染料的物理或者化学遮盖剂搽白斑处,使颜色接近周围正常皮肤色泽。
(九)儿童白癜风:<2岁儿童,可外用中效激素治疗,采用间歇外用疗法较为安全。>2岁儿童,可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风治疗[16]。基于此类药治疗儿童特应性皮炎的文献和经验,婴儿白癜风也可应用[17]。维生素D3衍生物也可治疗儿童白癜风[16,18]。快速进展期儿童白癜风可口服小剂量激素治疗,推荐口服泼尼松5~10mg/d连用2~3周。如有必要,可在4~6周后再重复治疗1次。儿童白癜风可根据治疗需要接受光疗。
(十)辅助治疗:应避免诱发因素,如外伤、暴晒和精神压力,特别是在进展期。补充维生素B、维生素E、叶酸、钙、硒及抗氧化剂等可能有帮助。治疗伴发疾病,做好心理咨询与疏导。
遵循本共识并不能保证所有患者都能获得满意疗效,也未包括所有白癜风的治疗方法。白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗,治疗尽可能采取个性化综合疗法(中西医结合、外用加口服药物相结合、药物和理疗相结合、药物和理疗及外科手术疗法相结合)。治疗应长期坚持,1个疗程至少3个月以上。某些药物(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等)的说明书中并未包括对白癜风的治疗,但国内外已有文献证明这些药物对白癜风有效(注意超说明书范围使用的知情同意)。关于快速进展期儿童白癜风患者使用小剂量激素口服治疗方法,参考2005年第63届美国皮肤科学会(AmericanAcademyofDermatology,AAD)年会上PearE.Grimes发表的白癜风治疗共识,结合专家经验形成。
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