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一、选择治疗措施时主要考虑因素

（一）病期：分为进展期和稳定期。进展期判定参考白癜风疾病活动度评分（VIDA）［1］、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果。①VIDA积分：根据新皮损或原皮损扩大出现时间，近6周出现4分，近3个月出现3分，近6个月出现2分，近1年出现1分，至少稳定1年为0分，至少稳定1年且有自发色素再生-1分；总分>1分即为进展期，≥4分为快速进展期；②临床特征：出现皮损边缘模糊、炎性白癜风（包括瘙痒、红斑等）、三色白癜风、纸屑样白斑或色素减退斑等临床表现，可判定为进展期白癜风［2］；③同形反应：皮肤损伤部位1年内出现白斑，损伤方式可以是物理性（创伤、切割伤、抓伤、机械摩擦、持久压迫、热灼伤、冷冻伤）、化学性、过敏性（变应性接触性皮炎）或其他炎症性皮肤病、刺激性反应（接种疫苗、文身等）、治疗性（放射治疗、光疗）等；④Wood灯检查结果：皮损颜色呈灰白色，边界欠清，Wood灯下皮损面积>目测面积，提示为进展期。以上4条符合任何1条即可考虑病情进展。稳定期判定：①VIDA积分为0分；②临床特征：白斑呈瓷白色，边缘清晰或色素沉着；③无同形反应（≥1年）；④Wood灯：皮损颜色呈白色，边界清晰，Wood灯下皮损面积≤目测面积。以上4条符合至少两条即可提示稳定期。可同时参考激光共聚焦扫描显微镜（简称皮肤CT）［3］和皮肤镜图像改变，辅助诊断。

（二）白癜风严重程度评级：1级为轻度，白斑面积<1％；2级为中度，白斑面积1％～5％；3级为中重度，白斑面积6％～50％；4级为重度，白斑面积>50％。手掌面积约为体表面积的1%。对于<1％体表面积的白斑，可参考手掌指节单位评定，一个手掌面积为32个指节单位，掌心面积为18个指节单位，1个指节单位占0.03%［4］。白斑面积可按白癜风面积评分指数（vitiligoareascoringindex，VASI）判定，VASI=∑（身体各部占手掌单元数）×该区域色素脱失所占百分比，VASI值0~100［5］。白斑面积还可借助白癜风严重程度评分系统（vitiligoextentscore）（http：//www.vitiligo-calculator.com/）在线评分或者进行图表对比判定［6］。

（三）型别：根据2012年白癜风全球问题共识大会（VGICC）及专家讨论，分为节段型、寻常型、混合型及未定类型白癜风［7］。①节段型（segmentalvitiligo）：指沿某一皮神经节段分布（完全或部分匹配皮肤节段）的单侧不对称白癜风，少数可双侧多节段分布；②非节段（寻常）型（non-segmentalvitiligo，vitiligovulgaris）：包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型；散发型指白斑≥2片，面积为1~3级；泛发型为白斑面积4级（>50%）；面颈型、肢端型、黏膜型均可发展为泛发型；③混合型：1~2年内出现节段型与非节段型并存；④未定类型（原局限型）：指单片皮损，面积为1级，就诊时尚不能确定为节段型或非节段型。

（四）疗效：面颈节段型疗效好，肢端型、黏膜型疗效差。病程越短，疗效越好。儿童疗效优于成人。

二、治疗原则

（一）进展期白癜风：

1.未定类型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低浓度光敏药如<0.1％的甲氧沙林（8-MOP），维生素D3衍生物；可选308nm准分子激光、准分子光或局部窄谱中波紫外线（NB-UVB）。快速进展期可考虑系统用激素。

2.非节段型与混合型：VIDA积分>3分考虑系统用激素、中医中药、NB-UVB、308nm准分子光及准分子激光。快速进展期采用光疗时宜用正常起始量的1/2~1/3，可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起的氧化应激导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。

3.节段型：参考进展期未定类型治疗。

（二）稳定期白癜风：

1.未定类型：外用光敏剂（如8-MOP等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等，自体表皮移植及黑素细胞移植，局部光疗参考进展期未定类型。

2.非节段型与混合型：光疗如NB-UVB、308nm准分子光及准分子激光等，中医中药，自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用药治疗参考稳定期未定类型。

3.节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植（至少稳定6个月以上）［8］，包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期未定类型治疗。

三、治疗细则

（一）激素治疗：

1.局部外用激素：适用于白斑累及面积<3％体表面积的进展期皮损。超强效或强效激素应在专科医师指导下使用，面部、皱褶及柔嫩部位皮肤用1个月后应更换为钙调神经磷酸酶抑制剂，肢端可持续使用。激素避免用于眼周。如果连续外用激素治疗3～4个月无复色，则表明激素治疗效果差，需更换药物或者联合其他局部治疗方法。

2.系统用激素：主要适用于VIDA>3分的白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg·kg-1·d-1，连服1～3个月，无效中止；见效后每2~4周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6个月。或复方倍他米松注射液1ml肌内注射，每20~30天1次，可用1~4次或根据病情酌情使用。

（二）光疗：

1.局部光疗：NB-UVB每周治疗2~3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为70％MED，根据红斑反应情况确定下一次照射剂量。同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间<24h，治疗剂量增加10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）；如果红斑持续超过72h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量减少20％～50％；如果红斑持续24～72h，应维持原剂量继续治疗。308nm单频准分子光、308nm准分子激光应每周治疗2~3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整参考NB?UVB使用指南。

2.全身NB-UVB治疗：适用于皮损散发或泛发全身的非节段型或混合型白癜风。每周治疗2~3次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB-UVB类同。NB-UVB比补骨脂素光化学疗法（PUVA）治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量并非越多越大疗效越好，累积剂量越大，皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应越多。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受（平台期）出现有关［9-11］。平台期，一般指光疗持续照射超过20~30次后，连续照射无色素恢复；如出现平台期应停止治疗，休息3~6个月，起始剂量以MED开始（区别于初次治疗的70%MED）。如果治疗3个月无效或治疗6个月复色<25%，应考虑停止治疗。只要有持续复色，光疗通常可继续；不建议进行维持性光疗。快速进展期光疗剂量宜从100mJ起始，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应。病程短、非节段型疗效优于病程长、节段型；面颈、躯干疗效优于肢端。

3.光疗联合治疗：光疗联合疗法效果优于单一疗法。光疗联合治疗方案主要有：口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光治疗、皮肤磨削术、点阵激光导入激素治疗等。

4.光化学疗法：由于其疗效不优于NB-UVB，且不良反应多，已被NB-UVB取代。

（三）移植治疗：适用于稳定期白癜风患者（稳定6个月以上），尤其适用于节段型白癜风患者，其他型别白癜风暴露部位皮损也可采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌证。常用移植方法有自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植等。自体表皮片移植操作简单，疗效较好。移植与光疗联合治疗可提高疗效。

（四）钙调神经磷酸酶抑制剂：外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗应持续3~6个月，间歇应用可更长。面部和颈部复色效果最好。特殊部位如眶周可首选，黏膜部位和生殖器部位也可使用［12］。此类药物无激素特别是强效激素引起的不良反应，但要注意可能会增加局部感染如毛囊炎、痤疮的发生率。钙调神经磷酸酶抑制剂可作为维持治疗用药，在白癜风皮损成功复色后每周2次外用3~6个月，可有效预防复发或脱色现象［13］。

（五）维生素D3衍生物：可外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏每日2次［14］。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308nm准分子激光等联合治疗［15］，也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB-UVB治疗的疗效。

（六）中医中药：辨病结合辨证，可分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型：风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。

（七）脱色治疗：主要适用于白斑累及体表面积>95％的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免光损伤及复色。

1.脱色剂治疗：20％氢醌单苯醚，每日2次外用，连用3~6周；也可用20％氢醌乳膏，开始用10％浓度，以后每1~2个月逐渐增加浓度。每天外用2次，先脱色曝光部位，再脱色非曝光部位，1~3个月可见效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，搽药后2～3h禁止接触他人皮肤。

2.激光治疗：可选Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。

（八）遮盖疗法：用于暴露部位皮损，采用含染料的物理或者化学遮盖剂搽白斑处，使颜色接近周围正常皮肤色泽。

（九）儿童白癜风：<2岁儿童，可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全。>2岁儿童，可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风治疗［16］。基于此类药治疗儿童特应性皮炎的文献和经验，婴儿白癜风也可应用［17］。维生素D3衍生物也可治疗儿童白癜风［16，18］。快速进展期儿童白癜风可口服小剂量激素治疗，推荐口服泼尼松5~10mg/d连用2~3周。如有必要，可在4~6周后再重复治疗1次。儿童白癜风可根据治疗需要接受光疗。

（十）辅助治疗：应避免诱发因素，如外伤、暴晒和精神压力，特别是在进展期。补充维生素B、维生素E、叶酸、钙、硒及抗氧化剂等可能有帮助。治疗伴发疾病，做好心理咨询与疏导。

遵循本共识并不能保证所有患者都能获得满意疗效，也未包括所有白癜风的治疗方法。白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取个性化综合疗法（中西医结合、外用加口服药物相结合、药物和理疗相结合、药物和理疗及外科手术疗法相结合）。治疗应长期坚持，1个疗程至少3个月以上。某些药物（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等）的说明书中并未包括对白癜风的治疗，但国内外已有文献证明这些药物对白癜风有效（注意超说明书范围使用的知情同意）。关于快速进展期儿童白癜风患者使用小剂量激素口服治疗方法，参考2005年第63届美国皮肤科学会（AmericanAcademyofDermatology，AAD）年会上PearE.Grimes发表的白癜风治疗共识，结合专家经验形成。

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